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狂犬病发病后真的可以存活吗?

作者:派迪畅来源:知乎
文章附图
只有7名患者(见表1)有从狂犬病康复的完整纪录。这其中除了一个患者外,其余所有患者均在临床疾病发作之前开始接受了狂犬病疫苗接种

      表1. 人类从狂犬病中康复的7个病例

备注:
a,患者因发生明显的神经系统后遗症而在发病后不到4年死亡(L.Alvarez,个人通讯)。
b,患者因发生明显的神经系统后遗症而在发病约2年后死亡(S.Mahusudana,个人通讯)。

参考文献:
Jackson, A. C. (2013). Therapy of Human Rabies, in “ RABIES:SCIENTIFIC BASIS OF THE DISEASE AND ITS MANAGEMENT”, edited by Jackson, A.C,   Third edition, 2013, Elsevier Inc. OxfordOX5 1GB, UK

1,**个病例
人狂犬病的**个康复病例是1970年发生的,是**没有明显神经系统后遗症的病例(Hattwick et al., 1972)。
来自俄亥俄州的6岁男孩马修·温克勒(Matthew Winkler)被一只蝙蝠(大棕蝠,学名Eptesicus fuscus)咬在左手拇指上,这只蝙蝠后来被证明患有狂犬病。咬后第4天开始接种鸭胚狂犬病疫苗。在完成多剂量疗法后不久,在咬后第20天,他出现发热和脑膜的症状。他的脑脊液(CSF)检测结果是125个白细胞/μL(75%单核细胞和25%多形核白细胞),并且CSF蛋白质含量升高。他出现了不正常的行为,后来曾发生昏迷。他有局灶性神经体征和癫痫发作,并出现心脏和呼吸系统并发症。
随后他表现出逐步的症状改善,神经系统功能明显得到很好的恢复。脑活检证实出现脑炎。他的血清中针对狂犬病毒的中和效价在3个月时的峰值达到1:63,000。该效价远高于接种疫苗后可能观察到的效价。他的脑脊液中也有非常高的中和抗体效价,这也在疫苗接种后未曾观察到的。未能从脑组织、脑脊液或唾液中分离出狂犬病毒来,这可能是由于高抗体水平导致病毒被中和。

参考文献:
   Hattwick, M. A. W.,Weis, T. T., Stechschulte, C. J., Baer, G. M., & Gregg, M. B. (1972).
Recovery from rabies: A case report. Annals of Internal Medicine, 76, 931–942.

2,第二个病例
第二个康复病例是一名45岁的女性,1972年在阿根廷,她的左臂遭受一只狗多次深部咬伤(Porras等,1976)。狗发生神经系统病征,4天后死亡。被咬后第10天开始,患者连续14天每天接受一次乳鼠脑狂犬病疫苗接种,随后进行两次加强剂量。被咬后二十一天(在第十二次疫苗接种时),她出现左臂感觉异常,随后扩散并伴有疼痛。继续接种疫苗。被咬后31天,她被送入医院,此时她四肢轻瘫和反射亢进。她的症状有四肢无力、上肢(左侧较严重)震颤、小脑病征(共济失调,辨距障碍和轮替运动障碍),广泛的肌阵挛,和下肢反射亢进。
显著的小脑症状在狂犬病中是很少见的,尽管小脑中神经元的典型感染,包括浦肯野细胞(Purkinje cells)和深小脑核(deep cerebellar nuclei)。 CSF检测结果为5个细胞/μL,CSF蛋白略有升高,达到0.65 g / L。她的抗狂犬病病毒的血清中和效价在大约3个月时达到峰值1:640,000,并且她的CSF也具有非常高的中和抗体效价。狂犬病毒未能从她的唾液或脑脊液中分离出来,角膜印迹涂片也显示狂犬病病毒抗原阴性。她接受狂犬病疫苗的两个加强剂量后不久就出现神经功能退化,包括精神状态的改变,全身性惊厥,吞咽困难和四肢瘫痪。她在接下来的几个月里表现出神经系统功能的改善。症状出现13个月后,她的恢复被报告为“接近完成”。然而,没有描述她的残余神经缺陷(Porras等,1976)。这名患者的不寻常的神经学特征以及乳鼠脑狂犬病疫苗的加强剂量接种后临床表现出现恶化,就提出了一个问题:由脑组织狂犬病疫苗引起的脑脊髓炎是否在该患者的临床表现中起重要作用。
参考文献:
   Porras, C., Barboza,J. J., Fuenzalida, E., Adaros, H. L., Oviedo, A. M., & Furst, J. (1976).
Recovery from rabies in man. Annals of Internal Medicine,85, 44–48.

3,第三个病例
第三个病例是1977年纽约的一名32岁的实验室技术人员,曾用鸭胚狂犬病疫苗预先预防性免疫接种(Tillotson,Axelrod&Lyman,1977a; Tillotson,Axelrod&Lyman,1977b)。患病前约5个月,狂犬病毒中和抗体滴度为1:32。他曾与狂犬病毒疫苗株接触过,并且在他发病前两周左右可能接触到狂犬病病毒的气溶胶。他经历了最初的不适、头痛、发烧、寒战和恶心,然后嗜睡,间歇性神志失常。在症状出现6天后,他在纽约州的奥尔巴尼被送进医院,表现出失语症,反射亢进和原始反射。
CSF检测显示230个白细胞/μL(95%单核细胞),蛋白含量升高到到1.17 g / L。入院后的第二天,他的病情恶化,进入深度昏迷。他的血清中和抗体滴度从1:32增加到1:64,000,并在随后的10天内增加到1:175,000(Tillotsonetal.,1977a)。他的CSF也显示有高滴度抗体。狂犬病病毒抗原在皮肤活组织检查或角膜印痕涂片中检测不到。发病4个月后,他能走动,但仍有失语和痉挛(Tillotsonet al.,1977a)。这是关于预防性免疫接种后发生的狂犬病病例的**份报告,也是由于经空气接触病毒而传播狂犬病的第四个有据可查的病例。
参考文献:
Tillotson, J. R.,Axelrod, D., & Lyman, D. O. (1977a). Follow-up on rabies – New York.
Morbidity and Mortality Weekly Report, 26, 249–250.
Tillotson, J. R., Axelrod, D., & Lyman, D. O. (1977b).Rabies in a laboratory worker – New
York. Morbidity and Mortality Weekly Report, 26, 183–184.

4,第四个病例
第四个病例于1992年发生在墨西哥(Alvarez et al., 1994)。一名9岁男孩遭受严重的狗咬伤,并接受了局部伤口治疗。被咬后第二天,接种VERO狂犬病疫苗,但未给予狂犬病免疫球蛋白被动免疫。被咬后十九天,他出现发热和吞咽困难。随后他出现了各种神经症状和惊厥。他从来没有发生过恐水症或吸气痉挛。他被送入医院,随后昏迷不醒。 CSF显示184个细胞/μL(65%单核细胞)。他有好几天依靠呼吸机。
狂犬病病毒未能从唾液中分离出来,狂犬病病毒抗原在皮肤活检或角膜印迹涂片中均未发现。他的血清中和抗体滴度峰值为1:34,800(咬后39天),具有非常高的CSF抗体滴度。他有严重的神经系统后遗症,包括四肢瘫痪和视力障碍。虽然他恢复了一段时间,但是他在将近4年后去世了(L. Alvarez,个人通讯)。
参考文献:
Alvarez, L., Fajardo, R., Lopez, E., Pedroza, R.,Hemachudha, T., Kamolvarin, N., et al.
(1994). Partial recovery from rabies in a nine-year-old boy.The Pediatric Infectious Disease
Journal, 13, 1154–1155.

5,第五个病例
第五个病例是印度的一名6岁女孩,他被一只狗咬伤脸和手,狗4天后死亡(Madhusudana,Nagaraj,Uday,Ratnavalli和Kumar,2002年)。她在第0天,第3天和第7天接受了三剂纯化的鸡胚细胞狂犬病疫苗(PCECV),但没有进行局部伤口处理,并且没有施用狂犬病免疫球蛋白。在咬伤14天后,她出现了狂犬病的临床特征,包括发烧、吞咽液体困难和幻视。考虑到PCECV可能引起的一种罕见的神经系统并发症,给予甲基强的松龙和一剂狂犬病人二倍体细胞疫苗。随后她出现了唾液过度分泌和局灶运动性癫痫发作,并陷入昏迷状态。磁共振(MR)扫描显示大脑皮层、基底节和脑干的T 2加权高信号。她的CSF 淋巴细胞增多。她的血清中和抗体滴度峰值在110天后为1:312,000(7,800IU /mL),此时其CSF抗体滴度为1:182,000(4,550IU /mL)。没有分离出狂犬病毒,皮肤活组织检查和角膜检查均为狂犬病病毒抗原阴性。她有严重的神经系统后遗症,包括四肢僵硬和不自主的动作,以及经常有角弓反张。她在大约2年后去世(S.Madhusudana,个人通讯)。

参考文献:
Madhusudana, S. N., Nagaraj, D., Uday, M., Ratnavalli, E.,& Kumar, M. V. (2002). Partial
recovery from rabies in a six-year-old girl (Letter).International Journal of Infectious
Diseases, 6(1), 85–86.


6,第六个病例
第六个病例于2004年在美国威斯康星州发生(Willoughby,Jr. et al., 2005)。一名以前健康的15岁女孩在参加教堂服务时左手食指被一只蝙蝠咬伤,随后她放飞了这只蝙蝠。伤口用过氧化物清洗,但当时没有求医。咬后约一个月左右,左手出现麻木和刺痛感,接下来3天内出现与双侧部分第六神经麻痹相关的复视,不稳定和恶心呕吐。核磁共振(MRI)检查结果是脑部正常。在发病后的第四天,CSF显示有23个白细胞/μL(93%淋巴细胞),并且CSF蛋白含量为50mg / dL ,属轻度升高。随后出现发烧(38.8℃)、眼球震颤、左臂震颤和痉挛,大约在那个时候获得了蝙蝠咬伤的病史。在神经症状出现5天后,患者被转到密尔沃基的三级医院。重复的MRI扫描,结果是正常的。在进入医院**天,在血清和CSF中都分别检测到抗狂犬病毒中和抗体(分别为1:102和1:47),且随后都有增加(分别为1:1183和1:1300)。
对于狂犬病病毒抗原,Nuchal皮肤活组织检查为阴性,RT-PCR未检测到皮肤活检组织或唾液中的狂犬病毒RNA,唾液病毒分离阴性。对患者采用插管并置于药物诱导的昏迷状态,所用药物包括非竞争性NMDA拮抗剂氯胺酮,用量为48mg / kg /天,同时连续输注和静脉注射咪唑安定7天。曾有一个特别的尝试,要在其脑电图中维持爆发-抑制模式,于是补充了苯巴比妥。她还接受了静脉注射的利巴韦林和每天经肠道给予的200毫克金刚烷胺。她的状况有所改善,带着神经功能缺损出院,随后显示神经功能进一步改善(Hu et al。,2007)。
参考文献:
Willoughby, R. E., Jr., et al., Tieves, K. S., Hoffman, G.M., Ghanayem, N. S.,
Amlie-Lefond, C. M., Schwabe, M. J., et al. (2005). Survivalafter treatment of rabies with
induction of coma. New England Journal of Medicine, 352(24),2508–2514.
   Hu, W. T.,Willoughby, R. E., Jr., Dhonau, H., & Mack, K. J. (2007). Long-termfollow-up
after treatment of rabies by induction of coma (Letter). NewEngland Journal of Medicine,
357(9), 945–946.

7, 第七个病例
最近的第七个病例是巴西的一个15岁男孩(Ministerio da Saude,2008年)。他曾受到一只嗜血蝙蝠(hematophagous bat)的猛烈袭击。在29天后,即2012年10月6日,他开始出现狂犬病症状。在症状出现之前,他曾接种了4剂狂犬病疫苗。皮肤活组织检查呈狂犬病毒RNA阳性,并鉴定出相应的病毒属于吸血蝙蝠变种。 2012年10月11日,对他进行了插管治疗,并按照“密尔沃基方案(Milwaukeeprotocol)”,开始采用治疗性(诱导)昏迷和其他治疗措施。该男孩从狂犬病康复,但留下了十分严重的神经后遗症。

参考文献:
Ministerio da Saude in Brazil. (2008). Rabies, humansurvival, bat – Brazil: (Pernambuco).
ProMED-mail, 20081114.3599. Available at <promedmail.org/>Accessed 07.08.12.


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